《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》

一、共识目的和意义

嗜麦芽窄食单胞菌是一种广医院环境的革兰阴性条件致病菌。随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用以及侵袭性操作的不断增多，该菌的分离率呈逐年上升趋势，医院获得性感染的重要病原菌之一，位于临床分离非发酵菌第3位。嗜麦芽窄食单胞菌致病力弱，其感染常出现在免疫力低下、病情危重的患者，可引起免疫力低下患者肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染、颅内感染、尿路感染等。同时该菌通常对多种抗菌药物固有耐药，给临床抗感染治疗和感染防控带来挑战。

二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制

1.流行病学：中国CHINET细菌耐药监测网~年资料显示，该菌分离率居于所有革兰阴性菌的第5~6位。年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所有革兰阴性菌的4.45%，非发酵菌的11.61%。嗜麦芽窄食单胞菌的感染率为7.1~37.7例/出院人群。研究显示，慢性呼吸道疾病、免疫功能低下、重度营养不良、低蛋白血症、肿瘤化疗、重症监护病房入住时间长、气管插管或气管切开、留置中心静脉导管、长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗是嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素。

2.耐药现状：嗜麦芽窄食单胞菌对于碳青霉烯类抗生素天然耐药，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。中国CHINET监测网~年资料显示，嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，介于1%~4%；对左氧氟沙星的耐药率为10.0%~16.4%；对磺胺甲恶唑（SMZ）/甲氧苄胺（TMP）的耐药率为11%~18%；对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为13.8%~19.1%。

3.主要耐药机制：主要机制有产生抗菌药物水解酶、细菌膜通透性下降、药物的主动外排系统和生物被膜屏障。

三、感染病原微生物诊断

符合规范的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到嗜麦芽窄食单胞菌对其感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液如胸水、腹水等分离到嗜麦芽窄食单胞菌不能作为其感染的确诊依据，需结合临床进行判断。

四、感染治疗

（一）抗菌治疗原则

应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点选用抗菌药物。主要原则有：⑴选用对嗜麦芽窄食单胞菌有较好抗菌活性的药物，并根据PK/PD理论制定恰当的给药方案；⑵肝肾功能减退、老年人、新生儿患者需按照其病理生理特点合理用药；⑶联合用药适用于严重感染、广泛耐药或全耐药菌株感染等情况；⑷轻、中度感染患者口服给药，重症患者静脉给药；⑸抗菌治疗同时采用其他综合性治疗措施。

（二）抗菌药物简介

1.SMZ/TMP：SMZ/TMP为嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗药物。

2.替卡西林/克拉维酸：国际上曾推荐替卡西林/克拉维酸用于嗜麦芽窄食单胞菌的治疗，但近年来细菌对其耐药性明显增加，通常用于SMZ/TMP过敏或不能耐受的患者。

3.头孢哌酮/舒巴坦：头孢哌酮/舒巴坦体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好的抗菌活性。

4.氟喹诺酮类：氟喹诺酮类对嗜麦芽窄食单胞菌具有杀菌作用，一般用于联合治疗。

5.替加环素：替加环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，对四环素或SMZ/TMP耐药菌株亦具抗菌活性。

6.四环素：米诺环素、多西环素对嗜麦芽窄食单胞菌具有抗菌活性，但临床经验十分有限。

7.黏菌素：黏菌素对嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性变异较大，耐药率25%左右。

8.抗假单胞菌头孢菌素：头孢哌酮、头孢他啶和头孢吡肟体外对部分菌株具有一定活性，通常为联合治疗，不推荐作为治疗常用药物。

（三）联合治疗

联合用药适用于严重脓毒血症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受SMZ/TMP的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。由于多数治疗药物仅有抑菌作用，联合用药有助于减缓或避免治疗过程中细菌耐药性的产生。

五、主要感染类型与诊治

（一）呼吸系统感染

嗜麦芽窄食单胞菌可引起下呼吸道感染，医院获得性肺炎（HAP)和医疗护理相关性肺炎（HCAP），常见于VAP后期和有基础结构性肺病的慢性感染如COPD、支气管扩张等的患者。

肺部感染嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性高，混合其他细菌感染的比例也高，通常需要采用联合治疗。抗感染治疗的疗程目前没有统一的推荐意见，作为耐药非发酵菌之一，嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染通常不建议短疗程，停药应重点参考临床病情的改善、而非细菌性的清除。

（二）血液病患者感染，包括移植及粒细胞缺乏患者感染

近年来，血液病患者中嗜麦芽窄食单胞菌感染发病率呈上升趋势。感染的控制取决于血液恶性肿瘤的有效治疗，患者骨髓自身功能和免疫功能的恢复以及有效抗菌药物的选用。

（三）血流感染

血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型之一。去除病灶是影响嗜麦芽窄食单胞菌血流感染疗效及预后的重要环节。体外对于嗜麦芽窄食单胞菌敏感性好的药物有SMZ/TMP、米诺环素、替加环素、左氧氟沙星等。对于确诊的导管相关感染的患者，合适抗菌药物联合导管移除，治疗有效率达95%，而对继发性血流感染，有效率仅56%。对嗜麦芽窄食单胞菌所致的导管相关性血流感染，尚无明确的抗菌药物封管治疗的推荐。嗜麦芽窄食单胞菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。

（四）嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染

嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染，多发生于糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要为院内感染。嗜麦芽窄食单胞菌腹膜炎是长期腹膜透析的少见并发症，多继发于置管部位感染，可导致较高的病死率及导管丢失。患者腹腔置管，需尽早拔出或更换腹腔置管。胆道有梗阻的，需解除梗阻。腹腔脓肿、肝脓肿需进行有效的穿刺引流，联合有效的抗菌药物治疗可治愈。

（五）泌尿系感染

嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染往往是由逆行性感染引起，多发生于泌尿系肿瘤患者、糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要为院内感染，极少数可以是社区获得性感染。嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染可引起急性单纯性或者复杂性尿路感染，包括肾盂肾炎、急性膀胱炎、附睾炎、前列腺炎等，并可继发菌血症。治疗嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染的关键是解除梗阻，及早拔出导尿管。药物可选择SMZ/TMP、替卡西林/克拉维酸、左氧氟沙星，或根据药敏结果选择头孢他啶。

（六）皮肤软组织感染

感染类型及局部表现主要有血源播散和皮肤、黏膜表面直接接种两种类型，后者又分为原发性蜂窝组织炎和黏膜感染。临床以血源播散更常见。嗜麦芽窄食单胞菌所致的皮肤软组织感染药物治疗应当与非药物治疗包括控制原发病灶、拔除导管、清创等同步进行。

（七）眼部感染

嗜麦芽窄食单胞菌眼部感染常见为结膜炎、角膜炎、泪囊炎、眼眶蜂窝织炎和眼内炎，多发于眼部手术后或外伤，常合并有恶性肿瘤、糖尿病、HIV感染等基础疾病。嗜麦芽窄食单胞菌引起的眼部感染预后较差，在全身使用抗感染药物治疗的同时局部使用氟喹诺酮类或氯霉素滴眼治疗。

（八）颅内感染

嗜麦芽窄食单胞菌极少引起颅内感染。经验性治疗药物中应包含SMZ/TMP，然后根据治疗效果调整用药。

（九）心内膜炎

嗜麦芽窄食单胞菌心内膜炎少见，与其他细菌性心内膜炎的临床表现相似，症状常不典型。嗜麦芽窄食单胞菌心内膜炎的治疗方法包括恰当的抗感染治疗和手术去除心脏内受感染的瓣膜。由于病例数少，目前仍无确定的合适的抗感染方案。

（十）骨关节感染

嗜麦芽窄食单胞菌极少引起骨关节感染。嗜麦芽窄食单胞菌骨关节感染的治疗方法主要包括切排引流及抗感染治疗。目前主要的抗感染药物是SMZ/TMP，根据药敏结果可与其他抗感染药物如喹诺酮类、氨基糖苷类等联用。

六、感染的防控

嗜医院感染途径包括内源性和外源性两种途径。因此，其医院感染的防控需从两个方面加以考虑。

（一）内源性感染控制

加强抗菌药物的临床管理，合医院感染的预防控制中占有重要地位。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，故应加强包括碳青霉烯类抗生素在内的抗菌药物的临床管理，推动抗菌药物合理使用，延缓和减少耐药嗜麦芽窄食单胞菌的产生。

（二）外源性感染控制措施

1.严格遵守无菌操作和感染控制规范：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是放置各种留置管、换药、吸痰等医疗护理操作中的交叉感染。

2.阻断嗜麦芽窄食单胞菌的传播途径：⑴强化手卫生；⑵实施接触隔离：①如条件允许，当单间安置；②如条件不允许，则应与感染相同致病菌的其他患者同室安置；③如不能达到以上条件，则应与感染嗜麦芽窄食单胞菌低风险的患者安置在同一房间；④上述措施不能采用，则至少应该对感染患者明确标示、进行床边隔离。⑶加强环境清洁与消毒。

[本资料由朱明恕主任医师根据《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》（）编写]

[注：该专家共识刊登于《中华医学杂志》年第16期]